施行六年，逐步實現(xiàn)常態(tài)化、制度化的國家組織藥品集中帶量采購（集采），正在遭遇一些專業(yè)醫(yī)生的意見和批評。
從“3分錢一片的阿司匹林能吃嗎”開始，到近期上海、北京兩會期間，多位專業(yè)醫(yī)生提交提案直指集采藥品質量參差不齊、部分藥品藥效不穩(wěn)定等情況，一段時間以來，圍繞集采藥品質量的質疑聲增多；互聯(lián)網(wǎng)上，對集采藥品乃至集采制度，也不無負面議論。
有朋友問，集采難道是“不受歡迎”的政策？那為什么又推這么多年？
其實，剛開始并不是這樣的。
集采制度設計的初衷，是以量換價擠壓藥價水分，降低患者負擔。這里的水分，很大程度上指的是中間流通環(huán)節(jié)產(chǎn)生的成本，大部分由代理商獲利，并流向灰色地帶。這顯然侵害了群眾利益，也無益于生物醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。
針對這一亂象，集采通過集中和帶量這兩個關鍵操作，跳過中間環(huán)節(jié)，確保企業(yè)一次中標就可實現(xiàn)在全國大批醫(yī)院規(guī)�；N售。
“國家團購”最直接的效果是，前九批集采平均降價超50%，其中大多是通過質量和療效一致性評價的仿制藥，以及少數(shù)專利到期的原研藥。
作為長期關注集采的記者，在聽過的許多故事里，有三個畫面讓我至今難忘：
一是在一個西部縣城，當載著集采降糖藥的卡車開進縣中心醫(yī)院時，已在門口等待多時的百姓爆發(fā)出真誠的歡呼聲；
二是前年，治療多發(fā)性骨髓瘤的來那度胺膠囊被納入集采，有患者家屬說，以前用進口藥，一個月要2萬多元，每次交錢手都在抖，集采降價后，親人可以多活幾年了；
三是集采剛開始時，極大觸動了藥企的利益，一位醫(yī)保部門相關負責人甚至頻頻收到恐嚇信，后來規(guī)則趨于穩(wěn)定，企業(yè)陣痛減輕，他和藥企代表也能心平氣和地坐下來聊天了。
中國很大。今天，當我們討論集采藥價低，甚至覺得許多藥的價格是不是太低時，不能忘了那些在縣城苦等低價藥、手抖著買進口藥的人。這是在全國范圍內討論集采問題的一個大前提。
當然，還有一個更大的前提：必須保證藥品的質量。無論如何，這個底線絕對不可擊穿。
針對兩會上代表委員對集采藥的質疑，國家醫(yī)保局1月17日向上海醫(yī)保局正式發(fā)函，請上海醫(yī)保局聯(lián)系提出提案的政協(xié)委員，代表國家醫(yī)保局致謝并認真聽取專家意見，有效回應社會監(jiān)督，并表示“歡迎廣大醫(yī)務人員當好藥品價格和質量問題的吹哨人”。
這番回應無疑是積極的。接下來，就需要各方開誠布公、理性務實地展開對話、尋找對策。
圍繞“一片藥的合理價格是多少”，患者、醫(yī)生、企業(yè)、醫(yī)保部門長期各執(zhí)一詞、聚訟不休，頗有“公說公有理、婆說婆有理”的意味。原因很簡單，患者和醫(yī)�；鸬某惺苣芰Α⑴R床合理用藥需求、企業(yè)投入和回報這組“不可能三角”，本就難以平衡，各方都可以訴各方的苦衷，也都能擺出充分的理由。
但這項事關億萬民生的政策要走通走好，必須打破“不可能三角”。這無疑很難，正因為難，愈是需要整合各方需求，逐步改革完善。
上海兩會的聯(lián)名提案上，概括了公眾關于集采藥的三條擔心：一是擔心價格降得如此之低，會不會影響藥品的療效；二是擔心買不到原研藥；三是擔心產(chǎn)業(yè)發(fā)展難以為繼。
首先要認識到，公眾希望集采給予原研藥更大空間，是真實呼聲，也體現(xiàn)了經(jīng)濟社會的進步。這樣的呼聲，與希望用上廉價藥的呼聲，包括重視集采藥質量的呼聲，都值得被聽見、被正視。
其次，重中之重，是解決公眾對集采藥品特別是仿制藥的信任度問題。要建立信心，必須尊重規(guī)律、尊重科學、開誠布公。這些缺一不可。
很多人擔憂集采藥質量，是基于“一分價錢一分貨”的觀念。這是對市場規(guī)律的樸素認識。集采的場景有點特殊，“便宜”未必沒有“好貨”，很多藥品原先價格虛高也是不爭的事實。但這個道理，不能只有制定政策的部門接受，必須讓所有的利益相關方，特別是醫(yī)生和病人都能接受。這就需要強有力的事實案例和持續(xù)細致的溝通。
事實上，如何在取低價的同時保障中選藥品質量，防止“劣幣驅逐良幣”，是集采工作開展之初就納入考慮的核心問題。伴隨集采而生、開展多年的一致性評價工作，為仿制藥質量劃定了一條合格基準線。
如今，隨著集采推進，公眾需要相關部門對仿制藥與原研藥的生物等效性給出更有說服力的解釋，業(yè)界也在呼喚更高要求的行業(yè)標準。包括醫(yī)保部門在內，已有很多聲音表示，“一致性評價”不是“一次性評價”，也不該變成“一次性評價”。將此落到實處，拿出實打實的、公眾易于理解的數(shù)據(jù)和案例，專業(yè)人士也好、普通病患也好，信心會起來的。
醫(yī)藥企業(yè)也需要信心。某種程度上，公眾對藥品的信心，也來自于藥企本身的信心。
過去常被詬病的一點是，一些藥企因虛高藥價獲得的利潤，并沒有用在企業(yè)提升藥品質量或者研發(fā)創(chuàng)新藥上。這固然是真實的。但決不能說，藥企創(chuàng)新發(fā)展，就不需要更多回報、不應該追求利潤。
許多藥企剛剛穿過醫(yī)療領域的寒冬，他們尤其需要政策支持，以更強的信心研發(fā)生產(chǎn)更高質量的創(chuàng)新藥和仿制藥。
說了那么多，最最本質的，就是兩個實實在在的問題——
第一，成本。
藥物研發(fā)有成本，醫(yī)院運行有成本，醫(yī)療服務供給有成本，一切都有成本。很多成本當然是可以壓縮的，但成本壓縮總有限度，終究不能脫離價值規(guī)律。高成本會帶來很多問題，但一味強調“低成本”同樣可能帶來問題。
兩會上已有資深的醫(yī)院管理者呼吁，個別藥企“拼低價”帶來惡性競爭，已經(jīng)傷及醫(yī)療服務質量。對此，相關部門顯然不可不察。
集采也好、其他類似的“兩難多難”改革也罷，最終都要解決這個成本問題，看哪些成本是可以降的，哪些成本是需要不同主體來分擔、共擔的。這里，就涉及制度創(chuàng)新。
第二，選擇。
有人說，所謂安全感，就是選擇權。當創(chuàng)新藥、原研藥、仿制藥各得其所，醫(yī)生患者用藥選擇空間更大時，社會整體的安全感才會更強。
很多時候，提供更多的選擇，本身就是一件“降本增效”的事情，也才能讓一項好政策走穩(wěn)走遠。
用藥要有選擇，成本分攤的方式也要有選擇。上海這兩年力推多元支付機制，做的就是這篇文章。
基本醫(yī)保，最核心的仍是“�；尽�，而對選擇性需求，完全可以提供多元的渠道，比如引入商業(yè)保險作為補充支付手段，這就為創(chuàng)新藥等高價值藥品拓展了商業(yè)空間，同時豐富了患者的選擇權，最終，也會讓成本平衡可控。
從許多角度說，集采都可謂一個觀察改革的特殊樣本。這背后，如此龐大復雜的體系、多元的利益主體，更要突出系統(tǒng)集成，通過整體謀劃、協(xié)同推進和優(yōu)化組合，實現(xiàn)改革效果的最大化。
堅持初衷，尊重規(guī)律，保持精進，相信集采一定能為更多病患帶來福音。
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